例）

• 不妊に関する加療、検査または助言が現在行われていますか。
• 過去３年間に医師、治療師またはその他の治療者により通院治療、助言、既往症や手術後のコントロールを含む定期的な検査、または検査を受けたことがありますか。もしくは受ける予定がありますか。
• 現在歯科加療、または歯列矯正の加療（コントロール、再治療を含む）が行われていますか、又は勧められていますか。